Тест личко акцентуация характера: «Акцентуации характера» тест по теории Личко

При обследовании пациента с подозрением на аортальную регургитацию важно либо осмотреть, либо пальпировать прекардиальную область, чтобы проверить расположение точки максимального импульса (PMI) . В норме PMI находится в 5 межреберье по левой среднеключичной линии. Однако у пациента с хронической аортальной регургитацией сердце может быть увеличено, и в этом случае ПМИ будет смещен книзу и латерально. Физикальное обследование плеча начинается с наблюдения за пациентом, снимающим рубашку. Это наша первая возможность заметить какие-либо функциональные нарушения плечевого сустава.

Методика позиционирования и пальпации пациента

Чтобы облегчить оценку PMI, важно, чтобы пациент принял правильное положение. Попросите пациента сесть прямо и наклониться вперед. В качестве альтернативы вы можете попросить пациента лечь и принять положение лежа на левом боку. В обоих случаях сердце будет ближе к грудной клетке, что упрощает определение PMI. Как только пациент окажется в правильном положении, пропальпируйте чуть ниже соска, чтобы оценить PMI. Вы можете использовать либо кончики пальцев, либо всю ладонь.

Аневризма восходящего отдела аорты

Также важно пальпировать надгрудинную вырезку и 1 ^st и 2 ^nd правые межреберья. Значительная пульсация здесь может указывать на аневризму восходящего отдела аорты как на причину аортальной регургитации.

Аускультация является наиболее важной частью физического обследования при аортальной регургитации. У пациента с аортальной регургитацией типичным шумом является декрещендо раннедиастолический дующий шум, который лучше всего слышен у левого нижнего края грудины, около 3,^-й и 4 ^-й межреберий. Если этот шум слышен громче у правого края грудины, это может свидетельствовать о том, что причиной аортальной регургитации является расширение корня аорты. Обычно это происходит в случае аневризмы восходящей аорты или расслоения аорты.

Правильная техника

Как правило, полезно пальпировать артерию во время аускультации на наличие шумов в сердце. Это значительно облегчает определение того, является ли шум диастолическим или систолическим. Для этой цели можно использовать любую артерию верхней конечности.

Также очень важно правильно расположить пациента. Шум аортальной регургитации действительно лучше всего слышен, когда пациент сидит прямо, наклонившись вперед и на полном выдохе. Таким образом, сердце будет ближе к грудной клетке, и шум будет легче оценить. Однако важно следить за тем, чтобы пациент не выдыхал слишком сильно, так как это может привести к пробе Вальсальвы, которая может уменьшить венозный возврат к сердцу и, следовательно, интенсивность шума аортальной регургитации. Кроме того, обязательно аускультируйте правый край грудины на наличие расширения корня аорты.

Ассоциированные шумы: систолический шум потока

У пациента с аортальной регургитацией наблюдается усиление кровотока через аортальный клапан. Это может вызвать систолический шум в тракте оттока, который лучше всего слышен в области аорты у правого верхнего края грудины, в межреберьях 1^, и 2^, .

Этот систолический шум обычно менее громкий, чем шум аортальной регургитации. По этой причине и из-за современного присутствия диастолического шума его не всегда легко оценить.

Ассоциированные шумы: шум Остина-Флинта

Регургитирующий поток крови через аортальный клапан может вызвать функциональный митральный стеноз, воздействуя на переднюю створку митрального клапана и препятствуя его полному открытию во время диастолы. Этот функциональный митральный стеноз проявляется низкочастотным средне- и позднедиастолическим шумом, который обычно называют шумом Остина-Флинта.

Подобно шуму при митральном стенозе, шум Остина-Флинта лучше всего выслушивается раструбом стетоскопа на уровне 5 ^-м межреберье по левой среднеключичной линии и в положении больного лежа на левом боку.

Кардиологические пробы: изометрический захват

Существует несколько кардиологических проб, которые можно использовать для лучшей характеристики шумов в сердце путем изменения их интенсивности. Наиболее полезным маневром для исследования аортальной регургитации является изометрическая рукоятка.

Для выполнения этого маневра попросите пациента сжать обеими руками какой-либо предмет, например свернутый лист бумаги. Это вызовет увеличение постнагрузки и, как следствие, регургитационного кровотока через аортальный клапан, делая шум аортальной регургитации громче и легче слышимым.

У пациента с аортальной регургитацией сердцу приходится увеличивать ударный объем, чтобы поддерживать сердечный выброс постоянным. Это вызывает повышение систолического артериального давления. При этом наблюдается снижение диастолического АД, непосредственно обусловленное ретроградным диастолическим кровотоком. Это определяет повышение пульсового давления (систолическое АД – диастолическое АД), которое проявляется несколькими клиническими признаками по всему телу, которые кратко описаны здесь. Однако важно отметить, что эти данные не всегда присутствуют, поскольку они типичны для хронической тяжелой аортальной недостаточности.

Пульс или симптом Корригана

Пульс Корригана представляет собой скачкообразный пульс на сонной артерии, характеризующийся быстрым систолическим подъемом и быстрым диастолическим спадом. Чтобы обнаружить симптом Корригана, осмотрите основание шеи пациента, прямо там, где находятся сонные артерии.

Щелкните здесь, чтобы увидеть пример знака Корригана.

Пульс водяного удара Ватсона

Пульс водяного удара представляет собой скачкообразный пульс с быстрым систолическим нарастанием и диастолическим спадом, который можно оценить на лучевой, локтевой или плечевой артерии.

Усугубляется легким поднятием вверх руки больного.

Щелкните здесь, чтобы увидеть пример пульса водяного удара Ватсона (локтевая артерия).

Пульс гидроудара также можно пропальпировать, положив ладонь на запястье пациента, чтобы можно было прощупать как лучевую, так и локтевую артерии. Опять же, важно поднять руку пациента, чтобы облегчить обнаружение пульсации.

Пульс капилляров Квинке

Повторяющееся покраснение и побледнение капилляров ногтевого ложа и губ.

Признак де Мюссе

Передне-заднее покачивающее движение головы синхронно с артериальным пульсом.

Признак Мюллера

Возвратно-поступательная пульсация язычка.

Симптом Беккера

Видимая пульсация артерий сетчатки при офтальмоскопическом исследовании.

Знак маяка

Попеременное побледнение и покраснение лба и лица.

Признак Розенбаха

Этот признак проявляется систолической пульсацией печени, которую можно оценить при пальпации ППВ.

Признак Герхарда

Этот признак описывается как систолическая пульсация селезенки, ощущаемая при пальпации LUQ.

Признак Ландольфи

Чередование систолического миоза и диастолического мидриаза у обоих зрачков.

Знак Линкольна

Тремор стопы при скрещивании одной ноги над другой, вызванный чрезмерной пульсацией подколенной артерии.

Признак Траубе (звук пистолетного выстрела)

При аускультации над бедренными артериями можно выслушать звук пистолетного выстрела как во время систолы, так и во время диастолы. Звук можно усилить, сдавливая бедренную артерию стетоскопом. Качество этого звука очень похоже на звуки Короткова, используемые для измерения артериального давления.

Симптом Дюрозье (шум)

Это диастоло-систолический шум, слышимый при сильном надавливании стетоскопом на бедренные артерии. Симптом положительный, только если слышны и систолический, и диастолический шумы. Диастолический шум становится громче, когда на дистальный край стетоскопа оказывается большее давление.

Признак Хилла

Этот признак считается положительным, если разница между систолическим артериальным давлением, измеренным на стопе и на руке, превышает 20 мм рт.ст.

У пациента с аортальной регургитацией может развиться как систолическая, так и диастолическая сердечная недостаточность. После постановки диагноза аортальной регургитации важно провести тщательное обследование для выявления любых признаков сердечной недостаточности, которые могут присутствовать.

Признаки систолической сердечной недостаточности

Ищите галоп S3 , который развивается как следствие увеличения сердца при хронической аортальной недостаточности. Другими признаками систолической сердечной недостаточности являются периферический цианоз и холодные и влажные конечности , оба являются результатом плохого периферического кровотока, вторичного по отношению к уменьшенному сердечному выбросу.
Наконец, у пациента с аортальной регургитацией очень важно рассчитать пульсовое давление (систолическое АД – диастолическое АД). Обычно при аортальной регургитации пульсовое давление очень высокое. Нормальное или сниженное пульсовое давление может указывать на сниженный сердечный выброс и начальную систолическую сердечную недостаточность.

Признаки диастолической сердечной недостаточности

Это признаки объемной перегрузки как в большом, так и в малом кругах кровообращения. В системном кровотоке типичным проявлением являются периферические отеки. Обычно это происходит в зависимых областях: нижние конечности у сидящего больного и крестец у лежачего больного. Еще одним признаком системной перегрузки объемом является набухание яремных вен. Вместо этого перегрузка объемом в малом круге кровообращения проявляется в виде хрипов при аускультации грудной клетки, что указывает на отек легких.

Существует множество различных причин аортальной регургитации. Полный список смотрите в конце страницы. Некоторые из этих состояний дают специфические клинические проявления, идентификация которых может помочь точно определить этиологию аортальной регургитации у вашего пациента.

Эндокардит

Типичные клинические признаки включают:

—       Узелки Ослера : болезненные красные/фиолетовые узелки, обычно обнаруживаемые на подушечках пальцев рук и ног;

—       Очаги Джейнуэя : безболезненные красные пятна на ладонях и подошвах;

—       Пятна Рота : красное геморрагическое поражение сетчатки с характерным белым центром, представляющим собой фибрин-тромбоцитарные пробки;

—       Осколочные кровоизлияния : подногтевые кровоизлияния в виде линейных небелеющих коричнево-красных поражений на ногтевых ложах.

Генетические заболевания: синдром Марфана

Генетические заболевания, поражающие соединительную ткань, такие как синдром Марфана, могут вызывать дилатацию корня аорты и, как следствие, аортальную регургитацию.

Типичные клинические признаки у пациентов с синдромом Марфана включают:

—       Характерный габитус тела с очень длинными конечностями и пальцами. Эти пациенты обычно очень высокие с размахом рук, превышающим их рост;

—       Положительный знак большого пальца : чтобы вызвать этот знак, попросите пациента сжать кулак или просто скрестить большой палец на ладони. Если большой палец выходит за пределы ладони, то признак положительный;

—       Положительный знак запястья : попросите пациента взяться за свою руку другой рукой. Признак положительный, если большой палец перекрывается с безымянным.

NB : признаки большого пальца и запястья обусловлены длинными пальцами и повышенной подвижностью суставов, типичными для пациента с синдромом Марфана.

Расслоение аорты

Пациенты предъявляют жалобы на сильную разрывающую боль в груди с иррадиацией в спину. Клинические признаки, полезные для постановки диагноза, включают:

—       Асимметричный пульс на конечностях. Ищите замедленный или отсутствующий пульс только с одной стороны;

—       Разница артериального давления между двумя руками.

Инфекционный аортит

Редко встречающийся сегодня инфекционный аортит был распространенной причиной аортальной регургитации в доантибиотическую эпоху. В частности, наиболее частой причиной был сифилис.

Механизмом аортальной регургитации при инфекционном аортите является расширение корня аорты, вторичное по отношению к воспалению и повреждению стенки аорты. В результате возникает аневризма восходящего отдела аорты.

Всякий раз, когда аневризма аорты вызывает аортальную регургитацию, при осмотре будут два характерных признака:

—       Пальпируемая пульсация в надгрудинной вырезке и 1 ^st и 2 ^nd межреберьях;

—       Ранний диастолический шум аортальной регургитации, более громкий у правого края грудины, чем у нижнего левого края грудины.

Ревматическая болезнь сердца

Это гораздо чаще рассматривается как причина аортальной регургитации в развивающихся странах.

Вместе с аортальной регургитацией у таких пациентов почти всегда будет ревматический порок митрального клапана, проявляющийся митральной регургитацией или стенозом.

Хроническая/тяжелая гипертензия

У пациентов с длительно существующей тяжелой гипертензией может развиться заболевание аортального клапана, обычно проявляющееся в виде аортальной регургитации (вторичной по отношению к дилатации корня аорты).

Поскольку хроническая тяжелая гипертензия повреждает кровеносные сосуды по всему телу, у этих пациентов при осмотре сетчатки можно наблюдать характерные сосудистые поражения и ишемические изменения в виде пламенных кровоизлияний и ватных пятен.

Посетите нашу страницу Stanford 25, посвященную обследованию глазного дна. нажав на эту ссылку!

*Источник принадлежит «Доказательной физической диагностике — 4 ^{-е изд.} », Steven McGee, MD.

Здесь мы описываем наиболее значимые доказательства, подтверждающие клиническую пользу различных признаков и методов исследования аортальной регургитации.

Осмотр и пальпация
Отсутствие увеличенного или устойчивого PMI снижает вероятность наличия аортальной регургитации почти на 45% (отрицательное отношение правдоподобия 0,1).

Аускультация

Характерный шум аортальной регургитации, ранний диастолический громче у левого нижнего края грудины , имеет положительное отношение правдоподобия 9,9 для диагностики легкой или более тяжелой аортальной регургитации. Это означает, что выслушивание этого шума при медицинском осмотре увеличивает вероятность наличия аортальной регургитации примерно на 45%.

С другой стороны, этот результат имеет отрицательное отношение правдоподобия 0,1 для аортальной регургитации средней и тяжелой степени. Клиническое значение заключается в том, что отсутствие обнаружения характерного раннего диастолического шума аортальной регургитации снизит вероятность того, что аортальная утечка действительно присутствует, почти на 45%.

Когда ранний диастолический шум аортальной регургитации выслушивается громче на правом краю грудины вероятность того, что расширение корня аорты является причиной аортальной регургитации (положительный коэффициент правдоподобия 8,2).

Артериальное давление
У пациента с характерным шумом аортальной регургитации следующие изменения артериального давления имеют высокую диагностическую ценность:

—       Диастолическое артериальное давление вероятность наличия аортальной регургитации увеличивается более чем на 50 %)

—       Пульсовое давление > 80 мм рт. ст. (отношение правдоподобия положительное 10,9 à более чем 50 % увеличение вероятности наличия у пациента аортальной регургитации).

Симптом Хилла
Симптом Хилла считается положительным, если разница систолического артериального давления между рукой и стопой превышает 20 мм рт.ст. Если отсечка для положительности перемещается до разницы более 60 мм рт. ст., признак имеет положительное отношение правдоподобия 17,3 для наличия аортальной регургитации (увеличение вероятности наличия аортальной регургитации более чем на 50%).

Аортальная регургитация может быть вызвана либо первичным повреждением створок клапана, либо дилатацией корня аорты, препятствующей полному закрытию клапана во время диастолы.